入会

入会登録

入会につきましては以下の情報をメールにてお送りください。

【申込者】本人 or 保護者 or 医療従事者 or その他
【本人の名前】
【ふりがな】
【生年月日】　年　　月　　日
【性別】男 or 女
【CCHSの合併症】
【現在の換気方法】気管切開 or バイパップ or 横隔膜ペーシング
【保護者の名前】
【ふりがな】
【住所　※任意】
【電話番号　※任意】
【メールアドレス】
【コメント】


入会はこちらから